Fragebogen

WICHTIG:
•   Füllen Sie diesen Fragebogen aus und geben ihn dann sofort an die Praxis zurück. Nur mit ausgefülltem Fragebogen ist der Termin für Sie reserviert. Ohne Fragebogen kein verbindlicher Termin.  
•   Röntgenbilder, Vorbefunde,  Arztbriefe, Krankhausberichte geben Sie bitte mit dem Fragebogen ab!
•    Sollten Sie nicht kommen können, sagen Sie unbedingt vorher ab. Ansonsten werden wir Ihnen den Verdienstausfall mit ca. 80 € in Rechnung stellen.  
zum Termin bringen Sie Ihre Inhalatoren (Medikamente zum Einatmen) und den Impfpass mit.
Mit Ihrer Unterschrift auf dem Fragebogen erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Behandlungsdaten/Befunde an Ihren Hausarzt oder andere mit- bzw. nachbehandelnde Ärzte weitergegeben werden. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit widerrufen (Datenübermittlung nach § 73 Abs.1 b SGB V).

Fragebogen.pdf

Admission Questionnaire

IMPORTANT:
• Complete this questionnaire and return it to the doctor´s office immediately. Only with a completed questionnaire the appointment is reserved for you. No questionnaire no binding date.
• please submit X-rays, previous findings, medical reports, hospital reports with the questionnaire!
• If you can not come, be sure to cancel in advance. Otherwise, we will charge you the loss of earnings with about 80 €.
Bring your inhalers (inhalation medication) and the vaccination certificate on the day of your appointment.
With your signature on the questionnaire, you agree that your treatment data / findings will be passed on to your GP or other physicians who are involved in your treatment. You can revoke this declaration of consent at any time (data transmission according to § 73 Abs.1 b SGB V).

Admission Questionnaire.pdf