Fragebögen

WICHTIG:
•   Füllen Sie diesen Fragebogen aus und geben ihn dann sofort an die Praxis zurück. Nur mit ausgefülltem Fragebogen ist der Termin für Sie reserviert. Ohne Fragebogen kein verbindlicher Termin.  
•   Röntgenbilder, Vorbefunde,  Arztbriefe, Krankhausberichte geben Sie bitte mit dem Fragebogen ab!
•    Sollten Sie nicht kommen können, sagen Sie unbedingt vorher ab. Ansonsten werden wir Ihnen den Verdienstausfall mit ca. 80 € in Rechnung stellen.  
zum Termin bringen Sie Ihre Inhalatoren (Medikamente zum Einatmen) und den Impfpass mit.
Mit Ihrer Unterschrift auf dem Fragebogen erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Behandlungsdaten/Befunde an Ihren Hausarzt oder andere mit- bzw. nachbehandelnde Ärzte weitergegeben werden. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit widerrufen (Datenübermittlung nach § 73 Abs.1 b SGB V).

Terminart   Fragebogen
für neue Patienten: Erstfragebogen.pdf
für bekannte Patienten zur Kontrolle: Verlaufsfragebogen.pdf
für Patienten zur Schlafdiagnostik: PG-Fragebogen.pdf